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各县（区）医疗保障局、财政局、卫生健康局，各金融监管支局： 根据基本医保省级统筹相关要求，结合我市经济社会发展水平、基本医保筹资和支付能力等因素，市医疗保障局等四部门决定对《巴中市城乡居民大病保险实施办法》（巴医保发〔2021〕24号）中的部分内容作如下修改。 一、将第七条：“大病保险基金当年实际净赔付率（净赔付率=理赔金额/总保费）低于招标净赔付率时，下一年度不调整筹资标准；当年实际净赔付率超过招标净赔付率且合同内容需要调整时，方可调整下一年度筹资标准，上调幅度不超过20%，合作期限内累计上调幅度不超过40%。确需超过上限的，需重新公开招标确定大病保险承办机构，重新签署保险合同。”修改为“大病保险基金当年实际净赔付率（净赔付率=理赔金额/总保费）低于90%时，下一年度原则上不得上调筹资标准；当年实际净赔付率达到90%及以上且合同约定内容有所调整时，方可调整下一年度筹资标准，下一年度筹资标准上调幅度不超过20%，合作期限内累计上调幅度不超过40%。确需超过上限的，需重新公开招标确定大病保险承办机构，重新签署保险合同” 。 二、将第十一条第一款：“一个自然年度内，城乡居民医保参保人员经城乡居民基本医疗保险报销后符合大病保险支付范围的住院（含二类门诊特殊疾病）医疗费用，累计个人自负超过大病保险起付线部分，由承办城乡居民大病保险的商业保险机构分段按比例进行赔付”修改为“一个自然年度内，城乡居民医保参保人员经城乡居民基本医疗保险报销后符合大病保险支付范围的住院（含二类门诊特殊疾病）医疗费用，累计个人自付超过大病保险起付线部分，由承办城乡居民大病保险的商业保险机构分段按比例进行赔付。大病保险支付范围按照《国家医疗保障待遇清单》要求，参照基本医疗保险支付范围执行” 。 三、第十一条第一款第一项：“起付标准：大病保险起付线为巴中市上一年度城乡居民人均可支配收入的50%。特困人员、低保对象、防止返贫监测对象等起付线降低50%。”修改为“起付标准：大病保险起付线为巴中市上一年度城乡居民人均可支配收入的50%。特困人员、孤儿、低保对象起付线降低50%”。 四、将第十一条第一款第二项：“分段及赔付比例：起付标准以上至2万元（含2万元）的，2万元以上至5万元（含5万元）的，5万元以上至10万元（含10万元）的，10万元以上的。分段赔付比例通过招标确定，支付比例不低于60%。对特困人员、低保对象、防止返贫监测对象等支付比例相应提高5%”修改为“分段及赔付比例：扣除起付标准以后，0至10万元（含10万元）的，10万元以上至20万元（含20万元）的，20万元以上的。分段赔付比例通过招标确定，支付比例不低于60%。对特困人员、孤儿、低保对象支付比例相应提高5%” 。 《巴中市城乡居民大病保险实施办法》其余内容不变。以上修改条款自2024年8月18日起施行，有效期至2027年1月1日。 附件：巴中市城乡居民大病保险实施办法 巴中市医疗保障局 巴中市财政局 巴中市卫生健康委员会 国家金融监督管理总局巴中监管分局 2024年7月18日 |
