守护救命钱！巴中医保基金监管告别“事后查处”，“事前预防+事中控制”超靠谱

1月21日，巴中市医疗保障局印发《巴中市医疗保障基金监管日常巡回查房制度》，通过构建常态化、规范化、精准化监管机制，推动医保基金监管端口前移，实现违法违规使用基金行为早发现、早纠正、早查处，切实守护好人民群众“看病钱、救命钱”，标志着我市医保基金监管从“事后查处”向“事前预防、事中控制”转变迈出关键一步。该制度自3月1日起正式施行。

在组织架构上，我市构建“领导小组统筹+巡查小组执行+区域化覆盖”的工作体系，确保巡查工作有序高效推进。成立由市医疗保障局分管基金监管工作领导任组长，市医疗保障局基金监管科室负责人及各县（区）医保局分管领导为成员的巡回查房工作领导小组，负责总体部署、重大决策及市县（区）联动协调工作。同时，由市医疗保障局基金监管科室牵头，抽调中国人寿、中国人保两家大病保险合作第三方机构派驻人员，组建4个专业巡查小组，提升监管专业性。结合全市定点医疗机构分布和医保基金结算情况，将辖区划分为5个巡查区域，实现市本级、巴州区、巴中经开区及各县城区域全覆盖，做到监管无死角、无盲区。

在巡查方向上，制度紧扣医保基金使用高风险领域，依托跨部门信息共享和大数据分析筛查成果，靶向发力强化监管。重点紧盯养老人员、困难群众及康复理疗住院等特殊群体，聚焦基层医疗卫生机构、血液透析机构、专科医疗机构、医养结合机构等重点机构，严厉查处冒名顶替住院、虚假住院、隐瞒第三方责任外伤住院、挂床住院、分解住院、门诊纳入住院治疗等突出违法违规行为，以精准监管破解欺诈骗保乱象，守护基金安全。

在巡查流程上，制度规范了全链条工作机制。巡查前，由市医疗保障局基金监管科室制定实施方案，明确巡查时间、对象、人员等要素，经领导小组组长同意后执行。巡查采用“四不两直”方式开展，4个巡查小组对5大区域轮流巡查，每轮巡查周期不超过1个月，每季度至少开展1轮，可与年度专项检查、线索核查统筹推进，提升监管效能。现场巡查时，工作人员严格亮明身份、规范履职，全程不干扰医疗机构正常医疗秩序；巡查结束后，如实填写《巡查工作登记表》并经被巡查对象签字盖章确认，同步收集固定问题线索证据，确保巡查工作留痕可溯。

针对巡查发现的问题线索，制度建立了快速处置机制。现场排查的问题线索需在72小时内移交辖区医保基金监管部门调查核实、依法处理；对发现的重大问题，及时上报领导小组，经研究同意后可成立市县（区）联合调查组开展深度核查，坚持“发现一起、查处一起”，以严厉惩处形成强大监管震慑。

巴中市医疗保障局相关负责人表示，日常巡回查房制度的建立，是全市医保基金监管模式的重要创新与升级。下一步，医保部门将持续强化基金监管力度，不断创新监管方式方法，着力构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的医保基金安全防控体系，切实守护好医保基金安全，为参保群众健康权益保驾护航。